Znak sprawy IT.341-1/08                                                                                               DRUK WZP–11a

           (pieczęć Wykonawcy)	

                                                           Załącznik nr ........ do oferty	

		                 DOŚWIADCZENIE  ZAWODOWE

NAZWA (FIRMA) WYKONAWCY ..............................................................................................................................
ADRES  WYKONAWCY ...............................................................................................................................................
                                             ..............................................................................................................................................

                                          WYKAZ  ROBÓT  BUDOWLANYCH 
                                                    WYKONANYCH  W  OKRESIE  OSTATNICH   5  LAT 
                   PRZED DNIEM WSZCZĘCIA POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO
               A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY – W TYM OKRESIE,
  ODPOWIADAJĄCYCH  SWOIM  RODZAJEM  I  WARTOŚCIĄ  ROBOTOM  BUDOWLANYM   STANOWIĄCYM  
  PRZEDMIOT  ZAMÓWIENIA,  Z  PODANIEM  ICH  WARTOŚCI  ORAZ  DATY  I  MIEJSCA  WYKONANIA 
  ORAZ  ZAŁĄCZENIEM  DOKUMENTÓW  POTWIERDZAJĄCYCH,  ŻE  ROBOTY  TE  ZOSTAŁY  WYKONANE  NALEŻYCIE.

Lp.	
RODZAJ 
ROBÓT BUDOWLANYCH	 
WARTOŚĆ
       [zł]	 
DATA  WYKONANIA 	
MIEJSCE
WYKONANIA	DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE  NALEŻYTE  WYKONANIE
- NR ZAŁĄCZNIKA *  	

		

N
I
E

D
O
T
Y
C
Z
Y				
*niepotrzebne skreślić lub wpisać: „nie dotyczy”

Data ..................................................                                             ..............................................................
				                                                                           (podpis i pieczątka Wykonawcy)