Znak sprawy ZP 03/2008                                                                                                      DRUK WZP-8

           (pieczęć Wykonawcy)	

                                                                  Załącznik nr ........                                           	

			POTENCJAŁ WYKONAWCZY

NAZWA (FIRMA) WYKONAWCY........................................................................................................................
ADRES WYKONAWCY.........................................................................................................................................
                                            .......................................................................................................................................

W Y K A Z   O S Ó B   I   P O D M I O T Ó W,
KTÓRE BĘDĄ WYKONYWAĆ ZAMÓWIENIE  LUB BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA,
WRAZ  Z  DANYMI  NA TEMAT  ICH  KWALIFIKACJI  NIEZBĘDNYCH  DO  WYKONANIA  ZAMÓWIENIA,
A  TAKŻE  ZAKRESU  WYKONYWANYCH  PRZEZ  NICH  CZYNNOŚCI :

Lp.	

WYKAZ  OSÓB  I  PODMIOTÓW	

KWALIFIKACJE	
ZAKRES WYKONYWANYCH
CZYNNOŚCI

			

	

Data ..............................................                                                 .....................................................
						                               (podpis i pieczątka Wykonawcy)