SM – 5236 – 08 / 1 / 09                                                       Załącznik nr …. do oferty
                                                                                                                                         (Załącznik nr 4 do SIWZ)

             (pieczęć Wykonawcy)	

                                                               	

		              DOŚWIADCZENIE  ZAWODOWE

NAZWA (FIRMA) WYKONAWCY: ....................................................................................................................................................................................
ADRES  WYKONAWCY: ....................................................................................................................................................................................
                                           ....................................................................................................................................................................................
                                           
WYKAZ  DOSTAW:

wykonywanych w okresie ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenia zamówienia publicznego a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie odpowiadających swoim rodzajem i wartością dostawom stanowiącym przedmiot zamówienia z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców oraz załączenie dokumentów potwierdzających, że dostawy zostały wykonane należycie.

Lp.	
przedmiot
(rodzaj dostaw)
	
wartość	
data wykonania	
odbiorcy	dokumenty potwierdzające należyte wykonanie – nr załącznika	

						

Data ..........................................                                    ……………………………………………………                                
                                                                                                                                    (podpis i pieczątka Wykonawcy)