Znak sprawy ZP 12/2010                                                                                   DRUK WZP-10

           (pieczęć Wykonawcy)	
                                                               Załącznik nr ........ do oferty    

P O T E N C J A Ł

T E C H N I C Z N Y

NAZWA (FIRMA) WYKONAWCY .....................................................................................................................................
ADRES  WYKONAWCY ......................................................................................................................................................
                                             .....................................................................................................................................................

W Y K A Z    N A R Z Ę D Z I,   W Y P O S A Ż E N I A   Z A K Ł A D U   
 I    U R Z Ą D Z E Ń   T E C H N I C Z N Y C H,
DOSTĘPNYCH  WYKONAWCY  W  CELU  REALIZACJI  ZAMÓWIENIA
WRAZ  Z  INFORMACJĄ  O  PODSTAWIE  DYSPONOWANIA  TYMI  ZASOBAMI

Lp.	
W Y K A Z    N A R Z Ę D Z I,   W Y P O S A Ż E N I A   
Z A K Ł A D U   
 I    U R Z Ą D Z E Ń   T E C H N I C Z N Y C H
	
INFORMACJA  O  PODSTAWIE  DYSPONOWANIA  TYMI  ZASOBAMI	

	

		

										
Data .........................................			                                       ...................................................
					                                                                              (podpis i pieczęć Wykonwacy)

_______________________________________________________________________________________________________________
.