Znak sprawy .ZP 01/2011                                                                                      DRUK WZP-3P

(pieczęć Wykonawcy)	

                                                              Załącznik nr ........ do oferty

                   O Ś W I A D C Z E N I E

P O D W Y K O N A W C Y  1)

(wg art. 22 ust. 1 i art. 24 ust. 1 i 2 prawa zamówień publicznych)	

NAZWA (FIRMA) PODWYKONAWCY   .........................................................................................................................
                                                        .....................................................................................................................................                                
ADRES    PODWYKONAWCY           ................................................................................................................................
.
. 
OŚWIADCZENIE
                                 O  BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

                 O ś w i a d c z a m ,   ż e  jesteśmy Podwykonawcą, który nie podlega wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 prawa zamówień publicznych, 
według którego:
1.     Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 
1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania;
2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego;
3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne 
lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem 
o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe 
lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa 
lub przestępstwa skarbowego;
5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku 
z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także 
za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione 
w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także 
za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano 
za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

	                                                                                             ............................................................
		                                                                                                   (podpis Podwykonawcy)
	
                                                                                                                                    - verte -

- 2 -

OŚWIADCZENIE
                                 O  BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA - cd.
  
8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo                                                                                            
    skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub   przestępstwa skarbowego;
9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów 
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.
2.   Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy:
1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu   sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców 
w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na   podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2;
2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, 
o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą;
3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania;
4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu.

Data ................................................	                                          ............................................................
		                                                                                        (podpis i pieczątka Podwykonawcy)

1) UWAGA
    1. OŚWIADCZENIE DOTYCZY PRZYPADKU, GDY WYKONAWCA, WYKAZUJĄC SPEŁNIANIE  WARUNKÓW   UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU, POLEGA NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW, A PODMIOTY TE BĘDĄ BRAŁY UDZIAŁ W REALIZACJI CZĘŚCI ZAMÓWIENIA.
    2. ZAMAWIAJĄCY MOŻE ŻĄDAĆ DODATKOWO POTWIERDZENIA ODPOWIEDNIEGO
          SPEŁNIANIA PRZEZ PODWYKONAWCĘ WARUNKÓW OKREŚLONYCH  W SPECYFIKACJI 
          ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA I NA ZASADACH PODANYCH W SIWZ. 
    3. SPEŁNIENIE PRZEZ PODWKONAWCÓW WARUNKÓW WYSZCZEGÓLNIONYCH W NINIEJSZYM
           OŚWIADCZENIU Z EWENTUALNYM UWZGLĘDNIENIEM ZASTRZEŻENIA ZAWARTEGO 
            W POWYŻSZYM PKT. 2  STANOWI WARUNEK WYSTARCZAJĄCY DO UZYSKANIA ZGODY
           ZAMAWIAJĄCEGO (INWESTORA) NA ZAWARCIE UMOWY WYKONAWCY Z PODWYKONAWCĄ.