Znak sprawy ZP 07/2011							   DRUK WZP-11b

           (pieczęć Wykonawcy)	

                                                               Załącznik nr ........ do oferty	

		              DOŚWIADCZENIE  ZAWODOWE

NAZWA (FIRMA) WYKONAWCY ...................................................................................................................................
ADRES  WYKONAWCY ....................................................................................................................................................
                                           ....................................................................................................................................................
                                           
                                              WYKAZ  USŁUG :
                WYKONANYCH  A W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ OKRESOWYCH LUB CIĄGŁYCH RÓWNIEŻ WYKONYWANYCH
      W  OKRESIE  OSTATNICH  3  LAT PRZED DNIEM WSZCZĘCIA POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO 
      A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY – W TYM OKRESIE ODPOWIADAJĄCYCH SWOIM 
      RODZAJEM i WARTOŚCI USŁUGOM STANOWIĄCYM PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA  Z  PODANIEM  ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU,
      DAT  WYKONANIA  I  ODBIORCÓW  ORAZ  ZAŁĄCZENIE  DOKUMENTÓW  POTWIERDZAJĄCYCH,  ŻE  TE USŁUGI  ZOSTAŁY
      WYKONANE  NALEŻYCIE.

Lp.	
PRZEDMIOT 
(RODZAJ USŁUGI )	 
WARTOŚĆ
        [zł]	 
DATA  WYKONANIA 	
  ODBIORCY	DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE  NALEŻYTE  WYKONANIE
- NR ZAŁĄCZNIKA *	

						
*niepotrzebne skreślić

Data .................................................                                           ............................................................
					                                         (podpis i pieczątka Wykonawcy)