Załącznik nr 1 – Wzór Formularza Oferty

FORMULARZ OFERTY
dla przetargu nieograniczonego:

„Dostawa do „Wodkan – Zgierz” Sp. z o.o. wodomierzy wraz z radiowym systemem zdalnego odczytu wodomierzy oraz  wdrożenie tego systemu”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	D/PN/2/2012	

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz

2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 
L.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ców)	Adres(y) Wykonawcy(ców)	

	

3. 	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. 	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	Zapoznałem(liśmy) się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia;
2)	Gwarantuję(emy) wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji;
3)	Gwarantujemy, że wdrożymy system radiowego odczytu wodomierzy, który będzie prawidłowo współpracował z istniejącym u Zamawiającego oprogramowaniem;
4)	Cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia zgodnie 
z wymogami SIWZ i w oparciu o ceny jednostkowe określone w tabeli poniżej wynosi bez VAT:............................PLN (słownie:..................................................PLN netto) 
plus należny VAT w wysokości ……….…………….………PLN (stawka VAT 23%),
     co czyni łącznie cenę całkowitą oferty z VAT ....................................................PLN

	FORMULARZ   CENOWY  - TABELA	
 	ASORTYMENT	ILOŚĆ/SZT	CENA 	WARTOŚĆ NETTO [PLN]	
Lp.			JEDNOSTKOWA NETTO [PLN]		
I	System radiowy 	 	 	 	
1	Uruchomienie  i wdrożenie systemu ( oprogramowania)	1	 	 	
2	Terminal przenośny warz z niezbędnym oprzyrządowaniem do odczytu radiowego	3	 	 	
 		 	 	 	
3	Stacja dokująca dla terminala przenośnego	3	 	 	
4	Oprogramowanie dla  terminala przenośnego, licencje	3	 	 	
5	Oprogramowanie  dla PC, licencje ( wielostanowiskowe min. 3)	1	 	 	
6	Szkolenie  użytkowników ( 15 osób)	1	 	 	
II	Nakładki radiowe dla wodomierzy 	 	 	 	
1	nakładka radiowa dla wodomierza DN 15/110  Qn 1,5 m3    	7253	 	 	
2	nakładka  radiowa dla wodomierza DN 15/110  Qn 1,5 m3  	700	 	 	
3	nakładka  radiowa dla wodomierza  DN 20/130  Qn 2,5 m3  	100	 	 	
4	nakładka  radiowa dla wodomierza DN 20/130  Qn 2,5 m3   	221	 	 	
5	nakładka  radiowa dla wodomierza DN 25/165  Qn 3,5 m3   	414	 	 	
6	nakładka  radiowa dla wodomierza DN 32/260  Qn 6 m3   	83	 	 	
7	nakładka  radiowa dla wodomierza DN 40/300  Qn 10 m3   	193	 	 	
8	nakładka  radiowa dla wodomierza DN 50/300  Qn 15 m3   	124	 	 	
9	nakładka  radiowa dla wodomierza DN 80/350  Qn 30 m3   	12	 	 	
10	nakładka  radiowa dla wodomierza DN 100/350  Qn 50 m3   	3	 	 	
11	nakładka radiowa dla wodomierza DN 50/20 sprzężony 	15	 	 	
12	nakładka radiowa dla wodomierza DN 80/20 sprzężony	33	 	 	
13	nakładka radiowa dla wodomierza DN 100/20 sprzężony	7	 	 	
III	Wodomierze 	 	 	 	
1	Wodomierz DN 15/110mm  Qn 1,5 m3  R=160/kl.C	7253	 	 	
2	Wodomierz DN 15/110mm  Qn 1,5 m3  R=100/kl.B	700	 	 	
3	Wodomierz DN 20/130mm  Qn 2,5 m3  R=100/kl.B	100	 	 	
4	Wodomierz DN 20/130mm  Qn 2,5 m3  R=160/kl.C	221	 	 	
5	Wodomierz DN 25/165mm  Qn 3,5 m3  R=160/kl.C	414	 	 	
6	Wodomierz DN 32/260mm  Qn 6 m3  R=160/kl.C	83	 	 	
7	Wodomierz DN 40/300mm  Qn 10 m3  R=160/kl.C	193	 	 	
8	Wodomierz DN 50/300mm  Qn 15 m3  R=160/kl.C	124	 	 	
9	Wodomierz DN 80/350mm  Qn 30 m3  R=160/kl.C	12	 	 	
10	Wodomierz DN 100/350mm  Qn 50 m3  R=160/kl.C	3	 	 	
11	Wodomierz DN 50/20/270mm R=100/160 kl.B/C sprzężony	15	 	 	
12	Wodomierz DN 80/20/300mm R=100/160 kl.B/C sprzężony	33	 	 	
13	Wodomierz DN 100/20/360mm R=100/160 kl.B/C sprzężony	7	 	 	
 	RAZEM WARTOŚĆ NETTO OFERTY:	 	 	 	

5)	Akceptuję(my) bez zastrzeżeń termin płatności ustalony na 30 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego faktury VAT;
6)	Niniejsza oferta jest ważna przez 60 dni;
7)	Akceptuję(my) bez zastrzeżeń Umowę przedstawioną w Części II SIWZ;
8)	Termin wykonania zamówienia– 48 miesięcy od dnia zawarcia niniejszej Umowy;
9)	Okres gwarancji wynosi 60 miesięcy od dnia protokolarnego odbioru dostarczonego przedmiotu Umowy;
10)	Zobowiązujemy się świadczyć usługi pogwarancyjne w zakresie wskazanym w Części II SIWZ przez okres 5 lat od daty zakończenia okresu gwarancyjnego.
11)	W przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą Umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie, jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuję(my) się zabezpieczyć Umowę zgodnie z treścią pkt. 12 IDW,
12)	Składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia] *
13)	Nie uczestniczę(my) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia,
14)	Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.- Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 Nr 113, poz. 759 ze zm.), żadne 
z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa 
w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania*.

L.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)					
b)					

15)	Nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia  podwykonawcom: *

Podpis(y):
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty 
w imieniu Wykonawcy	Pieczęć(cie) Wykonawcy	Miejscowość
i data	

			

*Wykonawca wykreśla niepotrzebne

   Załącznik nr 2 – Wzór oświadczenia Wykonawcy  o spełnianiu  warunków udziału          w postępowaniu

„Dostawa do „Wodkan – Zgierz” Sp. z o.o. wodomierzy wraz z radiowym systemem zdalnego odczytu wodomierzy oraz  wdrożeniem tego systemu”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 		D/PN/2/2012	

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1- 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.- Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 Nr 113, poz. 759 ze zm.):

1.	spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego 
pn. „Dostawa do „Wodkan – Zgierz” Sp. z o.o. wodomierzy wraz z radiowym systemem zdalnego odczytu wodomierzy oraz wdrożeniem tego systemu”;
2.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 
3.	posiadam(y) wiedzę i doświadczenie; *
4.	dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;*
5.	znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia*.
PODPIS(Y):
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy	Pieczęć(cie) Wykonawcy	Miejscowość
i data	

*W przypadku, gdy Wykonawca będzie wykazywał wiedzę i doświadczenie, potencjał techniczny, osoby zdolne do wykonania zamówienia lub zdolności finansowe innych podmiotów należy przedstawić pisemne zobowiązanie wskazanych wyżej podmiotów do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.
                               
			                          Załącznik nr 3 Wzór wykazu wykonanych dostaw 

„Dostawa do „Wodkan – Zgierz” Sp. z o.o. wodomierzy wraz z radiowym systemem zdalnego odczytu wodomierzy oraz  wdrożeniem tego systemu” 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	 	D/PN/2/2012	

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz

2. WYKONAWCA:

L.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH/WYKONYWANYCH DOSTAW

OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem(liśmy) następujące dostawy / * lub  polegam(y) na doświadczeniu innego(ych) podmiotu(ów), który(e) wykonał (y) nw. dostawy* :

L.p.	Nazwa przedsięwzięcia	

Wartość
Netto
[PLN]	Wielkość dostaw:
	Okres wykonywania/wykonywania dostaw	
Miejsce wykonania 
miasto 	Odbiorca  [nazwa, adres] przedsiębiorstwa wod. – kan.	
Nazwa Wykonawcy / Nazwa podmiotu udostępniającego*
	
				początek 
(data)	zakończenie (data)				
1.

					
2.

					
3.

					

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokumenty potwierdzające należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej dostaw. 
Brak dokumentu lub dokument nie potwierdzający należytego wykonania danej dostawy skutkuje nie zaliczeniem przez Zamawiającego wykonania tej dostawy.

UWAGA – w przypadku, gdy wartości danych finansowych i danych dotyczących wartości wykonanych dostaw będą wyrażone w walucie innej niż PLN podana kwota będzie przeliczana według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego (NBP) ogłoszonego 
w dniu  publikacji ogłoszenia o niniejszym zamówieniu w Suplemencie do Dziennika Urzędowego UE.

PODPIS:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy	Pieczęć(cie) Wykonawcy	Miejscowość
i data	

		

* Wykonawca wykreśla niepotrzebne 

Załącznik nr 4 – Wzór oświadczenia Wykonawcy o braku podstaw do jego  wykluczenia.  

„Dostawa do „Wodkan – Zgierz” Sp. z o.o. wodomierzy wraz z radiowym systemem zdalnego odczytu wodomierzy oraz  wdrożenie tego systemu”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	 	D/PN/2/2012	

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz

2. WYKONAWCA:

l.p.	
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	
Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. z 2010 r. Dz. U. Nr 113, poz. 759 ze zm.) w zw. z § 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 roku w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. z 2009 Nr 226, poz. 1817) nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia na podstawie przesłanek zawartych w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. z 2010 r. Dz. U.  Nr 113, poz. 759 ze zm.) 

PODPIS(Y):

l.p	
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	
Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 	
Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	
Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów) 	
Miejscowość 
i  data	

		

                                   

                               Załącznik nr 5 – Wzór oświadczenia Wykonawcy (osoby fizycznej) 
                                                   w zakresie  art.  24 ust 1 pkt 2 u.p.z.p.  

„Dostawa do „Wodkan – Zgierz” Sp. z o.o. wodomierzy wraz z radiowym systemem zdalnego odczytu wodomierzy oraz wdrożenie tego systemu”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	 	D/PN/2/2012	

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz

2. WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. z 2010 r. Dz. U. Nr 113, poz. 759 ze zm.) w zw. z § 2 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 roku w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. z 2009 Nr 226, poz. 1817):

a)	w stosunku do mojej osoby nie otwarto likwidacji oraz nie ogłoszono upadłości * albo
b)	w stosunku do mojej osoby nie otwarto likwidacji oraz ogłoszono upadłość jednak został zawarty układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, który nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku *.  

PODPIS(Y):

l.p	
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	
Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 	
Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	
Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów) 	
Miejscowość 
i  data	

		

* Wykonawca skreśla niepotrzebne