Znak sprawy .ZP 02/2012                                                                                 DRUK WZP-12

                               (pieczęć Wykonawcy)	

                                                                      Załącznik nr ........ do oferty

O Ś W I A D C Z E N I E

O   U P R A W N I E N I A C H	

NAZWA (FIRMA) WYKONAWCY   ..............................................................................................................................
                                                        .....................................................................................................................................                                
ADRES    WYKONAWCY           .....................................................................................................................................

O Ś W I A D C Z E N I E  

                             O ś w i a d c z a m ,   ż e osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia zgodnie z wymaganiami zawartymi                   w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj.: 

LP.	

IMIĘ I NAZWISKO

RODZAJ / NAZWA 
WYMAGANEGO UPRAWNIENIA    

RODZAJ / NAZWA 
POSIADANEGO 
UPRAWNIENIA    

1.	
2.	
3.	
4.	

1.	

......................................................	

Operator żurawi kołowych samojezdnych i samochodowych

2.	

......................................................	

Operator żurawi kołowych samojezdnych i samochodowych

	

3.	

......................................................	

Operator żurawi kołowych samojezdnych i samochodowych 

	

UWAGA:
Należy wypełnić kolumny nr: 2 i 4.

	 

                                                                                                                                                                                            
   Data .....................................................                                                       ..........................................................	
	                                                                                                                           (podpis Wykonawcy)