Znak sprawy ZP 02/2012.                                                                                         DRUK WZP-8

             (pieczęć Wykonawcy)	
                                                                   Załącznik nr ........ do oferty

P O T E N C J A Ł

W Y K O N A W C Z Y                                                                	

NAZWA (FIRMA) WYKONAWCY ........................................................................................................................................
ADRES  WYKONAWCY .........................................................................................................................................................
                                            ........................................................................................................................................................

 W Y K A Z   O S Ó B,
 KTÓRE BĘDĄ  UCZESTNICZYĆ  W   WYKONYWANIU  ZAMÓWIENIA
WRAZ  Z  INFORMACJAMI  NA TEMAT  ICH  KWALIFIKACJI  ZAWODOWYCH,  DOŚWIADCZENIA  I WYKSZTAŁCENIA NIEZBĘDNYCH  DO  WYKONANIA  ZAMÓWIENIA,
A  TAKŻE  ZAKRES  WYKONYWANYCH  PRZEZ  NIE  CZYNNOŚCI
ORAZ  INFORMACJA  O  PODSTAWIE  DO  DYSPONOWANIA  TYMI  OSOBAMI :

Lp.	

WYKAZ  OSÓB	
INFORMACJE  NA  TEMAT KWALIFIKACJI  ZAWODOWYCH,  DOŚWIADCZENIA 
 I  WYKSZTAŁCENIA
	
ZAKRES WYKONYWA-NYCH
CZYNNOŚCI
	
INFORMACJA 
O PODSTAWIE DO DYSPONOWANIA TYMI OSOBAMI

					

Data ..............................................                                                 .....................................................
						                                 (podpis i pieczątka Wykonawcy)