Załącznik Nr 1 – Wzór Formularza Oferty

FORMULARZ OFERTY

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: 	„Budowę odejść bocznych kanalizacji sanitarnej w Zgierzu – etap 5”

1.	ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz

2. WYKONAWCA:
				
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: 

Imię i nazwisko	…………………………………………………………….	
Adres	…………………………………………………………….	
Nr telefonu	…………………………………………………………….	
Nr faksu	…………………………………………………………….	

4. Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:

1.	cena mojej (naszej) oferty (cena netto za wykonanie przedmiotu zamówienia) wynosi ………………………………………………………………………………………zł netto (słownie:………………………….……………………………..…………………………..złotych, groszy jak wyżej) zgodnie z sumą wartości poszczególnych odcinków odejść bocznych wyszczególnionych w Załączniku do Formularza oferty;
2.	zamówienie w zakresie i na warunkach określonych w SIWZ zrealizuję(my) sukcesywnie etapami od dnia zawarcia Umowy w następujących terminach:
a)	wykonanie robót do dnia 17.09.2012 r.,
b)	zakończenie realizacji umowy do dnia 19.11.2012 r. 
3.	zapoznałem(liśmy) się z treścią SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyłem(liśmy) konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia,
4.	akceptuję(emy) 30 dniowy termin płatności wynagrodzenia od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego;
5.	udzielam(y) 36 miesięcy gwarancji, licząc od dnia podpisania protokołu odbioru ostatniego etapu robót;
6.	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]*;
7.	Nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom*:

L.p.	Nazwa części zamówienia	
a)			
b)			
c)			

8.	Żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa 
w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być udostępnianie, w szczególności innym uczestnikom postępowania*,

L.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)					
b)					
c)					

9.	uważam(y) się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ;
10.	zawarty w SIWZ Wzór Umowy został przeze mnie (przez nas) zaakceptowany 
i zobowiązuję(emy) się w przypadku wybrania mojej (naszej) oferty do zawarcia Umowy na wymienionych we Wzorze Umowy warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;
11.	wszystkie strony mojej (naszej) oferty, łącznie z wszystkimi załącznikami są ponumerowane i cała oferta składa się z .................... stron.

*- Wykonawca wykreśla niepotrzebne 

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
.........................................................
(miejscowość, data)

Załącznik do Formularza oferty
	
ZESTAWIENIE WYCENY ODEJŚĆ BOCZNYCH  KANALIZACJI SANITARNEJ	
lp.	adres posesji	długość odejścia bocznego
[m]	cena budowy 
1 m danego odejścia bocz. [zł/m]	średnica studnia
[mm]	cena studni dla danego odejścia
[zł]	cena całkowita netto budowy odejścia bocz.
[zł]	
k1	k2	k3	k4	k5	k6	k7=k3*k4+k6	
1	Dygasińskiego 2	2,10	 	1000	 	 	
2	Dygasińskiego 2B	2,00	 	1000	 	 	
3	Dygasińskiego 6	2,52	 	1000	 	 	
4	Dygasińskiego 6A	2,63	 	1000	 	 	
5	Dygasińskiego 7	2,30	 	1000	 	 	
6	Dygasińskiego 11	2,72	 	-	 	 	
7	Dygasińskiego 15	8,16	 	600	 	 	
8	Dygasińskiego 15	2,05	 	1000	 	 	
9	Dygasińskiego 19	3,00	 	1000	 	 	
10	Dygasińskiego 20	1,90	 	1000	 	 	
11	Dygasińskiego 32	1,77	 	1000	 	 	
12	Dygasińskiego 34	5,96	 	1000	 	 	
13	Dygasińskiego 37	2,15	 	1000	 	 	
14	Rudnicka 23	6,48	 	1000	 	 	
15	Rudnicka 25	4,40	 	1000	 	 	
16	Rudnicka 29	2,48	 	425	 	 	
17	Rudnicka 36	4,08	 	1000	 	 	
18	Rudnicka 44	11,30	 	-	 	 	
19	Rudnicka 46	2,24	 	425	 	 	
20	Wiewiórcza 6	2,70	 	1000	 	 	
21	Wiewiórcza 10	2,30	 	1000	 	 	
22	Chopina 2a	6,06	 	1000	 	 	
23	Chopina 10	10,16	 	1000	 	 	
24	Chopina 14	9,30	 	-	 	 	
25	Chopina 38	9,43	 	1000	 	 	
26	Osiedlowa 7	3,00	 	425	 	 	
27	Drukarska 7	2,50	 	1000	 	 	
28	Zduńska 10	3,00	 	1000	 	 	
29	Trojańska 23	3,70	 	1000	 	 	
30	Trojańska 31	2,40	 	1000	 	 	
31	Trojańska 31a	4,50	 	1000	 	 	
32	Sukiennicza 39	2,43	 	1000	 	 	
33	Urzędnicza 29	2,64	 	1000	 	 	
34	Lisia 7/9	2,01	 	1000	 	 	
35	Lipowa 2a	2,10	 	1000	 	 	
36	Chopina 32	3,51	 	1000	 	 	
37	Dąbrowskiego 5	7,70	 	1000	 	 	
38	Diamentowa 3	2,90	 	1000	 	 	
39	Długa 137a	5,20	 	1000	 	 	
40	Dygasińskiego 29	2,20	 	1000	 	 	
41	Głogowa 1	3,50	 	1000	 	 	
42	Głogowa 5	2,93	 	1000	 	 	
43	Głogowa 7	3,19	 	425	 	 	
44	Hordliczki 9	3,00	 	-	 	 	
45	Hordliczki 11	3,10	 	-	 	 	
46	Jagiełły 63	7,70	 	1000	 	 	
47	Kamienna 24	5,00	 	1000	 	 	
				1000			
48	Kasztanowa 21	9,20	 	1000	 	 	
49	Kasztanowa 23	9,00	 	1000	 	 	
50	Klonowa 4	3,40	 	1000	 	 	
51	Konwaliowa 3	2,75	 	425	 	 	
52	Lipowa 15a	5,50	 	1000	 	 	
53	Łagiewnicka 33A	2,50	 	1000	 	 	
54	Łagiewnicka 53	3,40	 	1000	 	 	
55	Łódzka 89b	2,60	 	425	 	 	
56	Maczka 5	5,50	 	1000	 	 	
57	Malczewskiego 12	2,80	 	425	 	 	
58	Malinowa 16	2,80	 	1000	 	 	
59	Murarska 8	6,90	 	1000	 	 	
60	Nałkowskiej 7	2,00	 	1000	 	 	
61	Na Skarpie 5	2,67	 	425	 	 	
62	Na Skarpie 7	4,50	 	-	 	 	
63	Na Skarpie 9	2,24	 	425	 	 	
64	Podleśna 4	3,00	 	1000	 	 	
65	Podleśna 4A	2,14	 	1000	 	 	
66	Prosta 14	2,50	 	-	 	 	
67	Przedwiośnie 5	5,67	 	1000	 	 	
68	Rubinowa 3	2,20	 	1000	 	 	
69	Rudnicka 31	2,88	 	1000	 	 	
70	Rymarska 6	4,50	 	-	 	 	
71	Sierakowskiego 9	3,50	 	1000	 	 	
72	Sierakowskiego 16	8,95	 	1000	 	 	
73	Sosnowa 8a	4,20	 	1000	 	 	
74	Stępowizna 8	7,70	 	1000	 	 	
				1000			
75	Stępowizna 28	6,30	 	1000	 	 	
76	Szafirowa 10	2,15	 	1000	 	 	
77	Szczawińska 101	2,30	 	425	 	 	
78	Tatrzańska 1	2,74	 	1000	 	 	
79	Tatrzańska 7A	2,45	 	1000	 	 	
80	Tetmajera 25B	7,65	 	1000	 	 	
81	Topolowa 7	3,00	 	1000	 	 	
82	Wierzbowa 1	8,70	 	1000	 	 	
83	Witosa 22a	2,30	 	1000	 	 	
84	Zawilcowa 22	2,80	 	1000	 	 	
RAZEM	 	

Załącznik Nr 2 - Wzór oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu 
warunków udziału w postępowaniu.

OŚWIADCZENIE

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: 	„Budowę odejść bocznych kanalizacji sanitarnej w Zgierzu – część 5”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz
2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

1.	spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego 
na „Budowę odejść bocznych kanalizacji sanitarnej w Zgierzu – część 5”;
2.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
3.	posiadam(y) niezbędną wiedzę i doświadczenie;
4.	dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
5.	znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia. 
............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data)

Załącznik nr 3 - Wzór wykazu wykonanych robót budowlanych

Na: 	„Budowę odejść bocznych kanalizacji sanitarnej w Zgierzu – część 5”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz
2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 
wykonałem(liśmy) następujące roboty budowlane:
L.p.	Nazwa przedsięwzięcia	
Wartość
netto
[PLN]	Wybudowana sieć kanalizacji sanitarnej: - średnica
      -  długość [m]	Data wykonania	Miejsce wykonania
miasto/ulica	Odbiorca  [nazwa,
Adres]	Nazwa Wykonawcy / Nazwa podmiotu udostępniającego*	
				początek 
(data)	zakończenie (data)				
1.
									
2.
									
3.
									
Wykonawca oświadcza, że przy wykonywaniu niniejszego zamówienia będzie polegał na: 
a) własnej wiedzy i doświadczeniu*
b) wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów*.

W przypadku, gdy Wykonawca skreśli treść oświadczenia w zakresie lit. a, i wskaże na wiedzę 
i doświadczenie innego podmiotu (udostępniającego), to zobowiązany jest do złożenia w tym celu pisemnego zobowiązania tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (zgodnie z zapisem pkt 3.2. SIWZ).
 
*Wykonawca wykreśla niepotrzebne            
............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data)

Załącznik nr 4 –  Wzór wykazu osób, które będą uczestniczyć 
w wykonywaniu zamówienia.

Na: 	„Budowę odejść bocznych kanalizacji sanitarnej w Zgierzu – część 5”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz

2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Zamówienie niniejsze wykonywać będą następujące osoby:
Stanowisko	Imię i nazwisko	 Kwalifikacje 	 Inne informacje	
Kierownik Budowy		- …lat doświadczenia w kierowaniu robotami budowlanymi w zakresie budowy sieci kanalizacyjnych na stanowisku kierownika budowy lub kierownika robót;
-  uprawnienia budowlane do kierowania robotami 
w specjalności  instalacyjnej lub równoważnej 
w zakresie wystarczającym do kierowania robotami budowlanymi takimi jak budowa sieci kanalizacyjnej oraz aktualne zaświadczenie 
o wpisie na listę właściwej izby samorządu zawodowego.		

Do załącznika Wykonawca dołącza kserokopie, poświadczone za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę, uprawnień budowlanych i aktualnego zaświadczenia o wpisie na listę właściwej izby samorządu zawodowego.

Wykonawca oświadcza, że przy wykonywaniu niniejszego zamówienia będzie polegał na: 
a) własnym potencjale osobowym*
b) potencjale osobowym innych podmiotów*.

W przypadku, gdy Wykonawca skreśli treść oświadczenia w zakresie lit. a, i wskaże na ww. stanowisko osobę innego podmiotu (udostępniającego), to zobowiązany jest do złożenia 
w tym celu pisemnego zobowiązania tego podmiotu do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (zgodnie 
z zapisem pkt 3.2. SIWZ) wraz z kopiami uprawnień budowlanych w wymaganej branży dla danej osoby oraz kopiami aktualnych zaświadczeń o wpisie na listę właściwej izby samorządu zawodowego.
 
*Wykonawca wykreśla niepotrzebne                 

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data) 

Załącznik Nr 5- Wzór oświadczenia Wykonawcy o braku podstaw 
do jego wykluczenia w zakresie  § 21 ust. 1 Regulaminu.  

OŚWIADCZENIE

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: 	„Budowę odejść bocznych kanalizacji sanitarnej w Zgierzu – część 5”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz

2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści § 21 ust. 1 w zw. z § 21 ust. 3 Regulaminu nie podlegam wykluczeniu 
z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia na podstawie przesłanek zawartych 
w § 21 ust. 1 Regulaminu.

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data)

Załącznik Nr 6 - Wzór oświadczenia Wykonawcy (osoby fizycznej) o braku podstaw do wykluczenia w zakresie § 21 ust. 1 pkt 2 Regulaminu.

OŚWIADCZENIE

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: 	„Budowę odejść bocznych kanalizacji sanitarnej w Zgierzu – część 5”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz

2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści § 21 ust. 1 pkt 2 Regulaminu nie podlegam wykluczeniu 
z postępowania o udzieleniu niniejszego zamówienia ponieważ:

1)	w stosunku do mojej osoby nie otwarto likwidacji oraz nie ogłoszono upadłości * albo
2)	w stosunku do mojej osoby ogłoszono upadłość jednak został zawarty układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, który nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego*.  
*Wykonawca wykreśla  niepotrzebne 

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................            
            (miejscowość, data)