Załącznik Nr 1 – Wzór Formularza Oferty

FORMULARZ OFERTY

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: 	„Budowę odejść bocznych kanalizacji sanitarnej w Zgierzu – część 6”

1.	ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz

2. WYKONAWCA:
				
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: 

Imię i nazwisko	…………………………………………………………….	
Adres	…………………………………………………………….	
Nr telefonu	…………………………………………………………….	
Nr faksu	…………………………………………………………….	

4. Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:

1.	cena mojej (naszej) oferty (cena netto za wykonanie przedmiotu zamówienia) wynosi ………………………………………………………………………………………zł netto (słownie:………………………….……………………………..…………………………..złotych, groszy jak wyżej) zgodnie z sumą wartości poszczególnych odcinków odejść bocznych wyszczególnionych w Załączniku do Formularza oferty;
2.	zamówienie w zakresie i na warunkach określonych w SIWZ zrealizuję(my) sukcesywnie etapami od dnia zawarcia Umowy w następujących terminach:
a)	wykonanie robót do dnia 15.04.2013 r.,
b)	zakończenie realizacji umowy do dnia 31.05.2013 r. 
3.	zapoznałem(liśmy) się z treścią SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyłem(liśmy) konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia,
4.	akceptuję(emy) 30 dniowy termin płatności wynagrodzenia od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego;
5.	udzielam(y) 36 miesięcy gwarancji, licząc od dnia podpisania protokołu odbioru ostatniego etapu robót;
6.	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]*;
7.	Nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom*:

L.p.	Nazwa części zamówienia	
a)			
b)			
c)			

8.	Żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa 
w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być udostępnianie, w szczególności innym uczestnikom postępowania*,

L.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)					
b)					
c)					

9.	uważam(y) się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ;
10.	zawarty w SIWZ Wzór Umowy został przeze mnie (przez nas) zaakceptowany 
i zobowiązuję(emy) się w przypadku wybrania mojej (naszej) oferty do zawarcia Umowy na wymienionych we Wzorze Umowy warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;
11.	wszystkie strony mojej (naszej) oferty, łącznie z wszystkimi załącznikami są ponumerowane i cała oferta składa się z .................... stron.

*- Wykonawca wykreśla niepotrzebne 

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
.........................................................
(miejscowość, data)

Załącznik do Formularza oferty

ZESTAWIENIE ODEJŚĆ BOCZNYCH  KANALIZACJI SANITARNEJ	

lp.	adres posesji	nr działki	długość odejścia
[m]	cena budowy 
1 m danego odejścia
[zł/m]	średnica studni
[mm]	cena studni dla danego odejścia
[zł]	cena całkowita netto budowy danego odejścia
[zł]	
k1	k2	k3	k4	k5	k6	k7	k8=k4*k5+k7	
1	Agrestowa 8	117.319	2,10		425			
2	Bema 5	115.507	8,52		600			
3	Brzoskwiniowa 3	117.363	1,90		1000			
4	Brzoskwiniowa 6	117.361	5,01		1000			
5	Bukowa 15	117.373	3,70		1000			
6	Chopina 1	130.80/4	8,00		1000			
7	Cmentarna 5A	113.327	2,46		1000			
8	Cmentarna 6	113.339	4,10		1000			
9	Cmentarna 12	113.342	2,28		-			
10	Cmentarna 14	113.343	1,86		1000			
11	Cmentarna 17	113.335	2,50		1000			
12	Czarnieckiego 1	116.285	2,52		1000			
13	Czarnieckiego 2	116.251	6,80		1000			
14	Czarnieckiego 4	116.252	2,83		1000			
15	Czarnieckiego 6	116.253	6,12		1000			
16	Czarnieckiego 8	116.254	2,50		1000			
17	Czarnieckiego 9	116.289	2,03		1000			
18	Czarnieckiego 10	116.255	1,57		-			
19	Czarnieckiego 14	116.257	2,30		425			
20	Czarnieckiego 18	116.274	4,00		-			
21	Czarnieckiego 24	116.277	2,30		1000			
22	Czarnieckiego 30	116.280	2,20		1000			
23	Długa 84	116.18/1	2,56		1000			
24	Długa 90	116.23/1	3,18		1000			
25	Długa 90A	116.23/2	2,75		1000			
26	Długa 90B	116.23/3	7,30		1000			
27	Długa 96	116.31	2,79		1000			
28	Długa 98	116.34	2,70		425			
29	Długa 119	115.325	3,09		425			
30	Długa 133A	115.354	4,87		1000			
31	Długa 135	115.356	4,70		-			
32	Długa 135A	115.357	2,12		-			
33	Długa 135B	115.358	3,01		1000			
34	Długa 110A	116.53	3,44		1000			
35	Długa 112	116.56	5,20		1000			
36	Długa 122	116.65/1	2,50		1000			
37	Długa 130	116.69	2,60		1000			
38	Długa 134	116.71	2,50		1000			
39	Długa 136	116.72	2,00		1000			
40	Długa 139	115.516	5,26		1000			
41	Długa 141	115.518	5,09		1000			
42	Długa 145	115.523	5,73		1000			
43	Długa 147	115.524/1	5,80		1000			
44	Długa 153	115.528	5,77		1000			
45	Długa 159	115.532/2	7,39		-			
46	Długa 161	115.533/2	2,50		1000			
47	Dolna 11 i 11A	113.70/7
113.70/9	1,85		425			
48	Dolna 25A	113.78	6,85		1000			
49	Dygasińskiego 3	113.390	3,69		-			
50	Dygasińskiego 13	113.368	2,40		1000			
51	Dygasińskiego 24	113.251	2,11		1000			
52	Dygasińskiego 28	113.240	2,55		1000			
53	Dygasińskiego 47	113.148	6,10		425			
54	Fijałkowskiego 22	124.786/7	1,85		425			
55	Gojawiczyńskiej 1	113.242	3,50		1000			
56	Gojawiczyńskiej 2	113.254	3,20		1000			
57	Gojawiczyńskiej 3	113.243	3,40		425			
58	Gojawiczyńskiej 4	113.255	2,50		-			
59	Gojawiczyńskiej 5	113.244	1,79		1000			
60	Gojawiczyńskiej 11	113.247	3,70		-			
61	Grunwaldzka 25A	116.452/3	2,95		425			
62	Karpacka 3A	140.1306/1	1,25		1000			
63	Kasprowicza 22-24	113.295/2
113.296/2	5,10		1000			
64	Kasprowicza 28	113.299/1	2,75		1000			
65	Kasprowicza 33	113.165	1,90		425			
66	Kasprowicza 33A	113.166	2,30		1000			
67	Kasprowicza 35	113.184	6,30		1000			
68	Kasprowicza 37	113.186	2,30		1000			
69	Kasprowicza 38	113.347/3	5,20		1000			
70	Kasprowicza 38A	113.347/4	2,96		1000			
71	Kasprowicza 45	113.312	1,80		1000			
72	Kasprowicza 48	113.328	2,12		1000			
73	Kasprowicza 54	113.331	2,48		1000			
74	Kasprowicza 56	113.332	2,31		1000			
75	Kasztanowa 6	117.195	5,44		1000			
76	Kasztanowa 8	117.196	3,20		1000			
77	Kasztanowa 16	117.200	3,18		1000			
78	Kasztanowa 19	117.156	9,04		1000			
79	Kasztanowa 22	117.203	2,20		1000			
80	Kasztanowa 60	117.257	2,16		1000			
81	Kasztanowa 63	117.180/1	5,00		1000			
82	Kasztanowa 64	117.261	2,20		1000			
83	Kasztanowa 70	117.265	2,30		1000			
84	Kasztanowa 71	117.184	2,45		1000			
85	Kasztanowa 81	117.189	3,39		600			
86	Kasztanowa 83	117.190	3,50		1000			
87	Klonowa 3	117.216	1,80		600			
88	Klonowa 17	117.223	1,98		425			
89	Klonowa 18	117.279	3,18		425			
90	Klonowa 27	117.228	1,90		1000			
91	Klonowa 28	117.285	2,63		1000			
92	Klonowa 30	117.286	2,50		1000			
93	Klonowa 49/51	117.235
117.236	3,12		1000			
94	Kochanowskiego 18A	115.487	2,50		425			
95	Kołobrzeska 1	116.448/12	2,60		1000			
96	Kołobrzeska 2	116.449/10	5,60		425			
97	Kołobrzeska 6	116.449/8	2,15		1000			
98	Kołobrzeska 8	116.449/7	2,70		1000			
99	Kołobrzeska 9	116.448/8	5,60		1000			
100	Kołobrzeska 10	116.449/6	4,50		1000			
101	Kołobrzeska 12	116.449/5	3,90		1000			
102	Kołobrzeska 15	116.448/5	2,90		1000			
103	Kołobrzeska 16	116.449/20	4,40		1000			
104	Lelewela 23	115.298	3,00		1000			
105	Lelewela 29	115.295	1,03		425			
106	Lelewela 37	115.288	5,20		1000			
107	Leśna 7	117.322	15,50		425			
108	Letnia 29B	116.410/10	7,60		1000			
109	Letnia 41	116.420	4,10		1000			
110	Malczewskiego 5A	113.416	4,00		1000			
111	Malczewskiego 9	113.427	8,70		1000			
112	Malczewskiego 13	113.430	2,70		425			
113	Morenowa 9	113.34	3,00		1000			
114	Nałkowskiej 1	113.220	3,90		1000			
115	Nałkowskiej 3	113.224	2,10		425			
116	Nałkowskiej 5	113.222	2,10		1000			
117	Orkana 16A	113.168	2,15		1000			
118	Orzechowa 41	117.132	2,70		1000			
119	Osiedlowa 11	130.40	2,88		1000			
120	Pierwiosnków 31	140.1304	3,00		1000			
121	Pomorska 17	116.473/8	2,50		1000			
122	Pomorska 19	116.473/7	4,60		1000			
123	Pomorska 21	116.472/4	2,20		1000			
124	Robotnicza 11	124.348	3,10		1000			
125	Różana 15	140.802	13,60		-			
126	Rudnicka 36	118.366	8,98		1000			
127	Sosnowa 4	130.79	4,35		425			
128	Szafirowa 10	140.1296	2,15		1000			
129	Topolowa 24	117.320	2,50		1000			
130	Trojańska 6	113.473	8,50		1000			
131	Trojańska 8	113.472	2,50		1000			
132	Trojańska 10	113.471	2,48		1000			
133	Trojańska 26	113.463	2,33		1000			
134	Trojańska 29	113.423	2,01		1000			
135	Trojańska 32	113.460	2,70		1000			
136	Trojańska 35	113.409/1	2,25		1000			
137	Trojańska 39	113.407/2	4,32		1000			
138	Trojańska 40	113.453	2,30		600			
139	Trojańska 46	113.449	2,80		1000			
140	Trojańska 63	113.259	6,50		1000			
141	Trojańska 64	113.228	4,40		-			
142	Wierzbowa 4A	117.27/1	4,01		1000			
143	Wierzbowa 7	117.22/7	8,80		1000			
144	Wierzbowa 9	117.22/8	8,40		1000			
145	Wiewiórcza 16	118.357	4,60		1000			
146	Wiewiórskiej 20	115.503	2,00		1000			
147	Wyszyńskiego 5	113.588	2,40		1000			
148	Zapolskiej 1	113.262	2,20		1000			
149	Zawilcowa 26	140.845/10	1,86		425			
150	Zduńska 19	124.109	4,12		1000			
RAZEM		

Załącznik Nr 2 - Wzór oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu 
warunków udziału w postępowaniu.

OŚWIADCZENIE

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: 	„Budowę odejść bocznych kanalizacji sanitarnej w Zgierzu – część 6”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz
2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

1.	spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego 
na „Budowę odejść bocznych kanalizacji sanitarnej w Zgierzu – część 6”;
2.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
3.	posiadam(y) niezbędną wiedzę i doświadczenie;
4.	dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
5.	znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia. 
............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data)

Załącznik nr 3 - Wzór wykazu wykonanych robót budowlanych

Na: 	„Budowę odejść bocznych kanalizacji sanitarnej w Zgierzu – część 6”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz
2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 
wykonałem(liśmy) następujące roboty budowlane:
L.p.	Nazwa przedsięwzięcia	
Wartość
netto
[PLN]	Wybudowana sieć kanalizacji sanitarnej: - średnica
      -  długość [m]	Data wykonania	Miejsce wykonania
miasto/ulica	Odbiorca  [nazwa,
Adres]	Nazwa Wykonawcy / Nazwa podmiotu udostępniającego*	
				początek 
(data)	zakończenie (data)				
1.
									
2.
									
3.
									
Wykonawca oświadcza, że przy wykonywaniu niniejszego zamówienia będzie polegał na: 
a) własnej wiedzy i doświadczeniu*
b) wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów*.

W przypadku, gdy Wykonawca skreśli treść oświadczenia w zakresie lit. a, i wskaże na wiedzę 
i doświadczenie innego podmiotu (udostępniającego), to zobowiązany jest do złożenia w tym celu pisemnego zobowiązania tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (zgodnie z zapisem pkt 3.2. SIWZ).
 
*Wykonawca wykreśla niepotrzebne            
............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data)

Załącznik nr 4 –  Wzór wykazu osób, które będą uczestniczyć 
w wykonywaniu zamówienia.

Na: 	„Budowę odejść bocznych kanalizacji sanitarnej w Zgierzu – część 6”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz

2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Zamówienie niniejsze wykonywać będą następujące osoby:
Stanowisko	Imię i nazwisko	 Kwalifikacje 	 Inne informacje	
Kierownik Budowy		- …lat doświadczenia w kierowaniu robotami budowlanymi w zakresie budowy sieci kanalizacyjnych na stanowisku kierownika budowy lub kierownika robót;
-  uprawnienia budowlane do kierowania robotami 
w specjalności  instalacyjnej lub równoważnej 
w zakresie wystarczającym do kierowania robotami budowlanymi takimi jak budowa sieci kanalizacyjnej oraz aktualne zaświadczenie 
o wpisie na listę właściwej izby samorządu zawodowego.		

Wykonawca oświadcza, że przy wykonywaniu niniejszego zamówienia będzie polegał na: 
a) własnym potencjale osobowym*
b) potencjale osobowym innych podmiotów*.

W przypadku, gdy Wykonawca skreśli treść oświadczenia w zakresie lit. a, i wskaże na ww. stanowisko osobę innego podmiotu (udostępniającego), to zobowiązany jest do złożenia 
w tym celu pisemnego zobowiązania tego podmiotu do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (zgodnie 
z zapisem pkt 3.2. SIWZ).
 
*Wykonawca wykreśla niepotrzebne                 

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data) 

Załącznik Nr 5- Wzór oświadczenia Wykonawcy o braku podstaw 
do jego wykluczenia w zakresie  § 21 ust. 1 Regulaminu.  

OŚWIADCZENIE

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: 	„Budowę odejść bocznych kanalizacji sanitarnej w Zgierzu – część 6”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz

2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści § 21 ust. 1 w zw. z § 21 ust. 3 Regulaminu nie podlegam wykluczeniu 
z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia na podstawie przesłanek zawartych 
w § 21 ust. 1 Regulaminu.

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data)

Załącznik Nr 6 - Wzór oświadczenia Wykonawcy (osoby fizycznej) o braku podstaw do wykluczenia w zakresie § 21 ust. 1 pkt 2 Regulaminu.

OŚWIADCZENIE

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: 	„Budowę odejść bocznych kanalizacji sanitarnej w Zgierzu – część 6”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz

2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści § 21 ust. 1 pkt 2 Regulaminu nie podlegam wykluczeniu 
z postępowania o udzieleniu niniejszego zamówienia ponieważ:

1)	w stosunku do mojej osoby nie otwarto likwidacji oraz nie ogłoszono upadłości * albo
2)	w stosunku do mojej osoby ogłoszono upadłość jednak został zawarty układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, który nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego*.  
*Wykonawca wykreśla  niepotrzebne 

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................            
(miejscowość, data)