Znak sprawy ZP3/2012							   DRUK WZP-11b

           (pieczęć Wykonawcy)	
                                                         Załącznik nr ........ do oferty

D O Ś W I A D C Z E N I E

Z A W O D O W E 

NAZWA (FIRMA) WYKONAWCY ...................................................................................................................................
ADRES  WYKONAWCY ....................................................................................................................................................
                                           ....................................................................................................................................................
                                           
                                              WYKAZ DOSTAW (o wartości minimum 200 000 zł)
WYKONANYCH,  A W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ OKRESOWYCH LUB CIĄGŁYCH RÓWNIEŻ WYKONYWANYCH
W ZAKRESIE NIEZBĘDNYM DO WYKAZANIA SPEŁNIANIA WARUNKU WIEDZY I DOŚWIADCZENIA
W  OKRESIE  OSTATNICH  3  LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT ,
A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY – W TYM OKRESIE,
                 ODPOWIADAJĄCYCH SWOIM  RODZAJEM DOSTAWOM  STANOWIĄCYM PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA 
Z  PODANIEM  ICH  WARTOŚCI, PRZEDMIOTU,  DAT  WYKONANIA  I  ODBIORCÓW
ORAZ Z  ZAŁĄCZENIEM  DOKUMENTÓW  POTWIERDZAJĄCYCH,
ŻE  TE  DOSTAWY  ZOSTAŁY  WYKONANE  LUB  SĄ WYKONYWANE  NALEŻYCIE.

Lp.	
PRZEDMIOT 
(RODZAJ DOSTAW )	 
WARTOŚĆ
        [zł]	
DATA  WYKONANIA 	

    ODBIORCY	DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE  NALEŻYTE  WYKONANIE
LUB WYKONYWANIE
- NR ZAŁĄCZNIKA *	

						
*niepotrzebne skreślić

Data .................................................                                           ............................................................
					                                         (podpis i pieczątka Wykonawcy)