Załącznik Nr 1 – Wzór Formularza Oferty

FORMULARZ OFERTY

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: „Sukcesywne dostawy flokulantu do Spółki „Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” 
   Sp. z o.o.”.

1.	ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz, 

2. WYKONAWCA:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: 

Imię i nazwisko	…………………………………………………………….	
Adres	…………………………………………………………….	
Nr telefonu	…………………………………………………………….	
Nr faksu	…………………………………………………………….	

4. Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:

1.	Oferuję(my) wykonanie zamówienia w zakresie objętym specyfikacją istotnych warunków zamówienia za kwotę:

Wyszczególnienie	Ilość flokulantu potrzebna do odwodnienia 
6 000 Mg suchej masy osadu   
[kg]	Cena* jednostkowa netto 1kg flokulantu wraz
z kosztami transportu
[zł[	Cena netto flokulantu do odwodnienia 6 000 Mg suchej masy osadu wraz 
z kosztami transportu
[zł]
(Kol. 2* Kol. 3)	
1	2	3	4	
Flokulant - polielektrolit				

Cena oferty (cena netto flokulantu do odwodniania 6 000 Mg osadu w przeliczeniu na suchą masę wraz z kosztami transport flokulantu) ………………………………………...
                                                                                                      ( wartość z kolumny nr 4)
(słownie:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………złotych, groszy jak wyżej).
*) cena winna obejmować wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia 
zgodnie z wymogami SIWZ.

2.	cena jednostkowa netto za jeden kilogram flokulantu wraz z kosztami transportu, która została przyjęta do wyliczenia ceny oferty nie ulegnie zmianie do końca wykonywania zamówienia,
3.	 ilość flokulantu wyliczyłem(wyliczyliśmy) na podstawie analizy laboratoryjnej czasu ssania kapilarnego i wyniku  testu wykonanego na ciągu technologicznym odwadniania osadów w przeliczeniu na jednostkę suchej masy odwodnionego osadu. 
4.	w momencie wystąpienia jakichkolwiek problemów technologicznych, zobowiązuję(emy) się do przysłania konsultanta i przeprowadzenie w ciągu 3 dni odpowiednich badań kontrolnych na ciągu technologicznym Zamawiającego, 
5.	zamówienie w zakresie i na warunkach określonych w SIWZ będę(będziemy) realizować 
w wymaganym terminie przez okres trwania umowy, tj. do dnia 30.11.2015r. 
lub do wyczerpania ilości przedmiotu zamówienia;
6.	zapoznałem(liśmy) się z treścią SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyłem(liśmy) konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia,
7.	akceptuję(emy) 30 dniowy termin płatności wynagrodzenia od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego;
8.	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]*.
9.	Nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom*:

L.p.	Nazwa części zamówienia	
a)			
b)			
c)			

10.	Żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa 
w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być udostępnianie, w szczególności innym uczestnikom postępowania*,

L.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)					
b)					

11.	uważam(y) się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ,
12.	zawarty w SIWZ Wzór umowy został przeze mnie (przez nas) zaakceptowany 
i zobowiązuję(emy) się w przypadku wybrania mojej (naszej) oferty do zawarcia umowy na wymienionych we Wzorze umowy warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,
13.	wszystkie strony mojej (naszej) oferty, łącznie z wszystkimi załącznikami są ponumerowane i cała oferta składa się z .................... stron.

*- Wykonawca wykreśla niepotrzebne 

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
.........................................................
(miejscowość, data)

Załącznik Nr 2 - Wzór oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu 
warunków udziału w postępowaniu.
OŚWIADCZENIE
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: „Sukcesywne dostawy flokulantu do Spółki „Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” 
   Sp. z o.o.”.

1. ZAMAWIAJĄCY:
„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz
2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

1.	spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego 
na „Sukcesywne dostawy flokulantu do Spółki „Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.”;
2.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
3.	posiadam(y) niezbędną wiedzę i doświadczenie;
4.	dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
5.	znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia. 
............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data)
Załącznik nr 3 - Wzór wykazu wykonanych dostaw

Na: „Sukcesywne dostawy flokulantu do Spółki „Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” 
Sp. z o.o.”
1. ZAMAWIAJĄCY:
„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz
2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 
wykonałem(liśmy) następujące dostawy:
L.p.	Nazwa przedsięwzięcia	Wartość
netto	Opis wykonanych
dostaw	Data wykonania	
Miejsce wykonania	Odbiorca  (nazwa,
adres)	
Nazwa Wykonawcy*/
Nazwa podmiotu udostępniają-cego*
	
				początek 
(data)	zakończenie (data)				
1.									
2.									
3.									

Wykonawca oświadcza, że przy wykonywaniu niniejszego zamówienia będzie polegał na: 
a) własnej wiedzy i doświadczeniu*
b) wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów*.
W przypadku, gdy Wykonawca skreśli treść oświadczenia w zakresie lit. a, i wskaże na wiedzę 
i doświadczenie innego podmiotu (udostępniającego), to zobowiązany jest do złożenia w tym celu pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (zgodnie z zapisem pkt 3.2. SIWZ).
 
*Wykonawca wykreśla niepotrzebne                 
                                                                  ...........................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
........................................................                    ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
            (miejscowość, data)
	Załącznik Nr 4 - Wzór oświadczenia Wykonawcy o braku podstaw 
do jego wykluczenia w trybie § 21 ust. 1  Regulaminu.  

OŚWIADCZENIE

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: „Sukcesywne dostawy flokulantu do Spółki „Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” 
Sp. z o.o.”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz,

2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści § 21 ust. 1 w zw. z § 21 ust. 3 Regulaminu nie podlegam wykluczeniu 
z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia na podstawie przesłanek zawartych 
w § 21 ust. 1 Regulaminu.

* niepotrzebne skreślić 

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data)

Załącznik Nr 5 - Wzór oświadczenia Wykonawcy (osoby fizycznej) 
w zakresie § 22 ust. 1 pkt 2 Regulaminu.

OŚWIADCZENIE

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: „Sukcesywne dostawy flokulantu do Spółki „Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” 
Sp. z o.o.”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz,

2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

1)	w stosunku do mojej osoby nie otwarto likwidacji oraz nie ogłoszono upadłości * albo
2)	w stosunku do mojej osoby ogłoszono upadłość jednak został zawarty układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, który nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego*.  

* niepotrzebne skreślić 

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data)

Załącznik Nr 6 - Wzór dokumentu potwierdzający przeprowadzenie testu 
odwadniania osadów ścieków

Na: „Sukcesywne dostawy flokulantu do Spółki „Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” 
Sp. z o.o.”
1. ZAMAWIAJĄCY:
„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz, 
2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

PROTOKÓŁ
z wykonania prób technologicznych odwadniania osadów ściekowych na ciągu technologicznym odwadniania osadów ściekowych na Oczyszczalni Ścieków Spółki 
"Wodociągi i Kanalizacja - Zgierz" Sp. z o.o. w Zgierzu
Nr próby	Data/godz. wykonania próby	

Rodzaj polielektrolitu

	Wydajność 
podajnika 
proszku 
(emulsji) 
[g/min]	Przepływ wody na stację roztwarzania
[l/h]	Stężenie roztworu
[g/l]	Pompa polielektrolitu
[l/h]	Pompa osadu
[m3/h]	Sucha masa nadawy osadu
[%]	Sucha masa odwodnionego osadu
[%]	
Zużycie flokulantu 
w postaci handlowej
[g/kg s.m.]
	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

	
Uwagi:	

……………………………..                                               …………………………
           WYKONAWCA                                                            ZAMAWIAJĄCY