Załącznik Nr 1 – Wzór Formularza Oferty

FORMULARZ OFERTY

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: 	Dostawy energii elektrycznej dla obiektów Spółki „Wodociągi i Kanalizacja 
– Zgierz” Sp. z o.o.

1.	ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz, Polska

2. WYKONAWCA:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: 

Imię i nazwisko	…………………………………………………………….	
Adres	…………………………………………………………….	
Nr telefonu	…………………………………………………………….	
Nr faksu	…………………………………………………………….	

4. Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:

1.	Oferuję(my) wykonanie zamówienia w zakresie objętym specyfikacją istotnych warunków zamówienia za kwotę:
a)	wartość netto ................................................................ zł
(słownie:...............................................................................................................złotych)
b)	VAT ..................................................................... zł
(słownie: ..............................................................................................................złotych)
c)	wartość brutto ................................................................ zł
(słownie: ..............................................................................................................złotych)
Ww. cena wynika z kalkulacji sporządzonej w formularzu cenowym, stanowiącym załącznik do niniejszego Formularza ofertowego.
2.	Cena oferty netto stanowi wynagrodzenie Wykonawcy za wszystkie świadczenia Wykonawcy konieczne do prawidłowego, pełnego, funkcjonalnego, terminowego wykonania przedmiotu zamówienia, nawet gdy obowiązek wykonania świadczenia nie wynika wprost z dokumentów przetargowych lub innych dokumentów leżących 
u podstaw umowy.
3.	Cena jednostkowa energii elektrycznej, podana w formularzu cenowym stanowiącym załącznik do niniejszego Formularza ofertowego, jest jednakowa dla wszystkich punktów poboru i nie ulegnie zmianie przez okres obowiązywania umowy za wyjątkiem sytuacji, określonych we wzorze umowy stanowiącym załącznik nr 6 do niniejszego SIWZ. Uwzględnia ona również koszty dokonywania bilansowania oraz opłatę handlową.
4.	Zamówienie (dostawy energii elektrycznej) w zakresie i na warunkach określonych 
w SIWZ będę (będziemy) realizował (realizować) od dnia 01.01.2013 r. do dnia 
31 grudnia 2013 r.
5.	zapoznałem(liśmy) się z treścią SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyłem(liśmy) konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia,
6.	akceptuję(emy) 30 dniowy termin płatności wynagrodzenia od daty wystawienia faktury; 
7.	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]*.
8.	Nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom*:

L.p.	Nazwa części zamówienia	
a)			
b)			
c)			

9.	Żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa 
w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być udostępnianie, w szczególności innym uczestnikom postępowania*,

L.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)					
b)					

10.	uważam(y) się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ,
11.	zawarty w SIWZ Wzór umowy został przeze mnie (przez nas) zaakceptowany 
i zobowiązuję(emy) się w przypadku wybrania mojej (naszej) oferty do zawarcia umowy na wymienionych we Wzorze umowy warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,
12.	wszystkie strony mojej (naszej) oferty, łącznie z wszystkimi załącznikami są ponumerowane i cała oferta składa się z .................... stron.

*- Wykonawca wykreśla niepotrzebne 

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
.........................................................
(miejscowość, data)

Załącznik do Formularza oferty
Formularz cenowy

Do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z Regulaminem przeprowadzania przetargów i udzielania zamówień obowiązującego w Spółce „Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o. na: Dostawę energii elektrycznej dla obiektów Spółki „Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o. 
1.	Szacowane łączne zużycie energii elektrycznej (w kWh) dla wszystkich punktów poboru wynosi: 5124375 kWh, przy czym:
							
Nazwa punktu poboru energii elektrycznej	Adres punktu poboru energii elektrycznej	Moc umowna	Prognozowane zużycie w kWh 
w ciągu 12 miesięcy (czas trwania umowy)	zużycie rozbite na strefy	
 	 	 	 	szczyt przedpołud.	szczyt popołud.	reszta doby	
 	 	 	 	 	 	 	
Oczyszczalnia Ścieków	 Zgierz, ul. Łukasińskiego 26 (przyłącze 1)	500kW	1805561	319526	151465	1334570	
	 Zgierz, ul. Łukasińskiego 26 (przyłącze 2)	500kW	1504247	260734	136887	1106627	
Stacja Wodociągowa	Zgierz, ul. Ciosnowska 63 (przyłącze 1)	350kW	493800	76584	40939	376277	
	Zgierz, ul. Ciosnowska 63 (przyłącze 2)	350kW	635295	118510	83885	432900	
Ujęcie Wody	Zgierz, ul. Morenowa 	170kW	624253	110849	54994	458410	
 	
Razem taryfy strefowe	 	5063156	886203	468169	3708784	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Przyrodnicza dz. 140/787	52kW	432	 	 	 	
Zakład Utylizacji Odpadów	Zgierz, ul. Aleksandrowska 109/127	40kW	44835	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Modrzewskiego 14/16	14kW	4768	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Rubinowa dz. 140-116 	18kW	222	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Złota dz. 140-908/4 	18kW	240	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Gombrowicza	9kW	360	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Dygasińskiego dz. 189	6kW	366	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Bajkowa dz. 140-769	15kW	264	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Myśliwska dz. 202/9	6kW	3792	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Lipowa 45	9kW	186	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Bukowa 15	15kW	1230	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	 Zgierz, ul. Wiśniowa dz. 522	6kW	42	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Kasztanowa 70	15kW	564	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	 Zgierz, ul. Akacjowa 31	6kW	282	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Orzechowa 45	15kW	1032	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Rudnicka dz. 118/372	18kW	1044	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Trojańska dz. 226	9kW	426	 	 	 	
Przepompownia Ścieków	Zgierz, ul. Murarska/Sukiennicza	18kW	1134	 	 	 	
 	Razem zużycie w taryfach jednostrefowych	 	61219	 	 	 	
	Przewidywane roczne zużycie energii 	 	5124375	 	 	 	

2.	Cena jednostkowa (za 1 MWh energii), w PLN, z dokładnością do dwóch miejsc 
po przecinku wynosi: …………………………………
3.	Cena ofertowa netto w PLN, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku wynosi 
(poz. 1 x poz. 2 niniejszego formularza cenowego): …………………………………….. (słownie: …………………………………………………………………………….…….);
4.	Stawka VAT (w %) wynosi: ……………….. (słownie: ……………………….…………);
5.	Cena ofertowa brutto (wartość netto powiększona o stawkę VAT), w PLN, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku wynosi (poz. 3 + poz. 3 x poz. 4 niniejszego formularza cenowego): ………………………………………………………
(słownie: ……………………………..……………….…………).

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data)

Załącznik Nr 2 - Wzór oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu 
warunków udziału w postępowaniu.
OŚWIADCZENIE
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: 	„Dostawy energii elektrycznej dla obiektów Spółki „Wodociągi i Kanalizacja 
– Zgierz” Sp. z o.o.”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz, Polska
2.	WYKONAWCA:	
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
1.	spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego 
na Dostawę energii elektrycznej dla obiektów Spółki „Wodociągi i Kanalizacja 
– Zgierz” Sp. z o.o.
2.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
3.	posiadam(y) niezbędną wiedzę i doświadczenie;
4.	dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
5.	znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia. 
............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data)
Załącznik Nr 3 - Wzór oświadczenia Wykonawcy o braku podstaw 
do jego wykluczenia w zakresie § 21 ust. 1 Regulaminu.  

OŚWIADCZENIE

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: 	„Dostawy energii elektrycznej dla obiektów Spółki „Wodociągi i Kanalizacja 
– Zgierz” Sp. z o.o.”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz, Polska

2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści § 21 ust. 1 w zw. z § 21 ust. 3 Regulaminu nie podlegam wykluczeniu 
z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia na podstawie przesłanek zawartych 
w § 21 ust. 1 Regulaminu.

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data)

Załącznik Nr 4 - Wzór oświadczenia Wykonawcy (osoby fizycznej) o braku podstaw do wykluczenia w zakresie § 21 ust. 1 pkt 2 Regulaminu.

OŚWIADCZENIE

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Na: 	„Dostawy energii elektrycznej dla obiektów Spółki „Wodociągi i Kanalizacja 
– Zgierz” Sp. z o.o.”

1. ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz

2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści § 21 ust. 1 pkt 2 Regulaminu nie podlegam wykluczeniu 
z postępowania o udzieleniu niniejszego zamówienia ponieważ:

1)	w stosunku do mojej osoby nie otwarto likwidacji oraz nie ogłoszono upadłości * albo
2)	w stosunku do mojej osoby ogłoszono upadłość jednak został zawarty układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, który nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego*.  
*Wykonawca wykreśla  niepotrzebne 

............................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................            
(miejscowość, data)
Załącznik nr 5 - Wzór wykazu wykonanych dostaw

Na: 	„Dostawy energii elektrycznej dla obiektów Spółki „Wodociągi i Kanalizacja 
– Zgierz” Sp. z o.o.”
1.	ZAMAWIAJĄCY:

„Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.
ul. A Struga 45
95-100 Zgierz, Polska
2. WYKONAWCA:		
	
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

			

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 
wykonałem(liśmy) następujące dostawy:
L.p.	Nazwa przedsięwzięcia	

Wartość
netto	Opis wykonanych
dostaw	Data wykonania	
Miejsce wykonania	Odbiorca  (nazwa,
adres)	
Nazwa Wykonawcy / Nazwa podmiotu udostępniającego*
	
				początek 
(data)	zakończenie (data)				
1.

Wykonawca oświadcza, że przy wykonywaniu niniejszego zamówienia będzie polegał na: 
a) własnej wiedzy i doświadczeniu*
b) wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów*.
W przypadku, gdy Wykonawca skreśli treść oświadczenia w zakresie lit. a, i wskaże na wiedzę 
i doświadczenie innego podmiotu (udostępniającego), to zobowiązany jest do złożenia w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (zgodnie z zapisem pkt 3.2. SIWZ).
 *Wykonawca wykreśla niepotrzebne                 
...........................................................
czytelny podpis Wykonawcy lub
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną
........................................................
            (miejscowość, data)