Znak sprawy IM.341-17PN/07                                                                                               DRUK WZP-10

           (pieczęć Wykonawcy)	

                                                                             Załącznik nr ........                                             	

			          POTENCJAŁ TECHNICZNY

NAZWA (FIRMA) WYKONAWCY .....................................................................................................................................
ADRES  WYKONAWCY ......................................................................................................................................................
                                             .....................................................................................................................................................

W Y K A Z    N A R Z Ę D Z I    I    U R Z Ą D Z E Ń,
             NIEZBĘDNYCH  DO  WYKONANIA  ZAMÓWIENIA, JAKIMI  DYSPONUJE   WYKONAWCA 

Lp.	
WYKAZ  NARZĘDZI  I  URZĄDZEŃ
	
UWAGI	

	

		

										
Data .........................................			                                       ...................................................
					                                                                         (podpis i pieczęć Wykonawcy)