Znak sprawy IT.341-1PN/07							 DRUK WZP-11b

           (pieczęć Wykonawcy)	

                                                                         Załącznik nr ........                                     	

		              DOŚWIADCZENIE  ZAWODOWE

NAZWA (FIRMA) WYKONAWCY ...................................................................................................................................
ADRES  WYKONAWCY ....................................................................................................................................................
                                           ....................................................................................................................................................
                                           
                                              WYKAZ  DOSTAW / USŁUG:
                WYKONANYCH  A W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ OKRESOWYCH LUB CIĄGŁYCH RÓWNIEŻ WYKONYWANYCH
W  OKRESIE  OSTATNICH  3  LAT PRZED DNIEM WSZCZĘCIA POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO 
      A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY – W TYM OKRESIE ODPOWIADAJĄCYCH SWOIM 
     RODZAJEM  I WARTOŚCIĄ DOSTAWOM / USŁUGOM STANOWIĄCYM PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Z  PODANIEM  ICH  
WARTOŚCI, PRZEDMIOTU,  DAT  WYKONANIA  I  ODBIORCÓW  ORAZ  ZAŁĄCZENIEM  DOKUMENTÓW  POTWIERDZAJĄCYCH,  
                                                     ŻE   TE DOSTAWY / USŁUGI  ZOSTAŁY  WYKONANE  NALEŻYCIE.

Lp.	
PRZEDMIOT 
(RODZAJ DOSTAW / USŁUG )	 
WARTOŚĆ
        [zł]	 
DATA  WYKONANIA 	
  ODBIORCY	DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE  NALEŻYTE  WYKONANIE
- NR ZAŁĄCZNIKA *	

	

	

N
I
E

D
O
T
Y
C
Z
Y
				
*niepotrzebne skreślić

Data .................................................                                           ............................................................
					                                    (podpis i pieczątka Wykonawcy)